Solicitud de reintegro

Apreciado usuario: Para dar trámite a esta solicitud, lo invitamos a radicar su requerimiento en el formulario de solicitud de reintegro dispuesto en la página web de la IPS, a través de la opción: Atención al usuario / Solicitud de reintegros.

Para ello, es necesario adjuntar los siguientes documentos:

  1. Cédula de ciudadanía.
  2. Copia del RUT del solicitante o del tercero autorizado.
  3. Soporte de pago legible.
  4. Poder, en caso de que quien firme este documento sea un apoderado.
  5. Certificación bancaria de la persona o entidad mencionada en este documento, con una fecha de expedición no superior a treinta (30) días.

Una vez recibidos los documentos conforme a lo solicitado, se procederá con el trámite correspondiente.

Protección de datos personales

IPS Clinical House S.A.S. informa a sus usuarios que los datos personales y documentos suministrados a través de este formulario serán tratados de manera confidencial y segura, de conformidad con la Ley 1581 de 2012 (Ley de Habeas Data) y demás normas aplicables sobre protección de datos personales.

La información será utilizada exclusivamente para la gestión, validación y trámite de la solicitud de reintegro, así como para las actividades administrativas relacionadas con esta solicitud.

Los titulares de la información podrán ejercer sus derechos de conocer, actualizar y rectificar sus datos personales, de acuerdo con la normativa vigente y la Política de Tratamiento de Datos Personales de IPS Clinical House S.A.S.

1. Datos de quien realizó el pago

A continuación, indíquenos la información de quien realizó el pago
Correo donde recibirá la confirmación y el número de radicado

2. Información de la transacción

Por favor, describa a continuación el motivo de la solicitud

3. Autorización de pagos a terceros

Si el pago debe hacerse a un tercero diligencie la siguiente información. En caso contrario, déjelo en blanco.

4. Forma de pago

Autorizo a la Sociedad IPS CLINICAL HOUSE S.A.S. para que este reintegro de dinero se realice por medio de transferencia electrónica a la siguiente cuenta:
Tipo de cuenta:

5. Documentos adjuntos

Adjunte los soportes requeridos (Archivos PDF o imágenes legibles, máx. 10 MB)
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Declaración y Aceptación de Términos

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