Solicitud de reintegro

Apreciado usuario: Para dar trámite a esta solicitud, lo invitamos a radicar su requerimiento en el formulario de solicitud de reintegro dispuesto en la página web de la IPS, a través de la opción: Atención al usuario / Solicitud de reintegros.

Para ello, es necesario adjuntar los siguientes documentos:

  1. Este formato debidamente diligenciado y firmado por el representante legal o la persona natural que realiza la solicitud. Tenga en cuenta que los datos proporcionados deben coincidir con los utilizados para la emisión de la factura electrónica.
  2. Cédula de ciudadanía.
  3. Copia del RUT del solicitante o del tercero autorizado.
  4. Soporte de pago legible.
  5. Poder, en caso de que quien firme este documento sea un apoderado.
  6. Certificación bancaria de la persona o entidad mencionada en este documento, con una fecha de expedición no superior a treinta (30) días.

Una vez recibidos los documentos conforme a lo solicitado, se procederá con el trámite correspondiente.

Protección de datos personales

IPS Clinical House S.A.S. informa a sus usuarios que los datos personales y documentos suministrados a través de este formulario serán tratados de manera confidencial y segura, de conformidad con la Ley 1581 de 2012 (Ley de Habeas Data) y demás normas aplicables sobre protección de datos personales.

La información será utilizada exclusivamente para la gestión, validación y trámite de la solicitud de reintegro, así como para las actividades administrativas relacionadas con esta solicitud.

Los titulares de la información podrán ejercer sus derechos de conocer, actualizar y rectificar sus datos personales, de acuerdo con la normativa vigente y la Política de Tratamiento de Datos Personales de IPS Clinical House S.A.S.

Solicitud de reintegro

1. Datos de quien realizo el pago

A continuación, indíquenos la información de quien realizó el pago

2. Información de la transacción

3. Autorización de pagos a terceros

Si el pago debe hacerse a un tercero diligencie la siguiente información

Nota: En caso de no autorizar a un tercero, el pago se realizará a los datos registrados en la sección No. 1 Datos de quien realizó el pago

4. Forma de pago

El suscrito, identificado como aparece al pie de mi firma, actuando en nombre propio y/o en mi calidad de representante legal y/o apoderado, autorizo a la Sociedad IPS CLINICAL HOUSE S.A.S., para que este reintegro de dinero se realice por medio de transferencia electrónica a la siguiente cuenta:

El diligenciamiento y radicación del presente documento no implica para la IPS CLINICAL HOUSE S.A.S. la confirmación de que el pago ha sido realizado. Asimismo, autorizo a la IPS CLINICAL HOUSE S.A.S., para efectuar todas las verificaciones que considere necesarias sobre las cuentas corrientes y/o de ahorro indicadas en este documento, así como aquellas que estime pertinentes y que estén directamente o indirectamente relacionadas con el pago a realizar.

Declaro que la IPS CLINICAL HOUSE S.A.S., no será responsable por los retrasos en los pagos a su cargo cuando estos sean causados por inhabilitación, acreditación o disponibilidad de las cuentas corrientes y/o de ahorro aquí mencionadas, o por problemas o circunstancias imputables a los titulares de dichas cuentas o a terceros ajenos a IPS CLINICAL HOUSE S.A.S.

Declaro, además, que acepto que IPS CLINICA HOUSE S.A.S., no se hace responsable por los riesgos tecnológicos asociados con las transacciones electrónicas. En caso de fallas o errores en la recepción, validación, procesamiento, distribución, compensación y/o liquidación de las operaciones que impidan o retrasen los pagos a su cargo, su responsabilidad se limitará a tomar las acciones correctivas necesarias para garantizar el pago de las sumas debidas.                                                                                                                                                                                               Así mismo, manifiesto que conozco y acepto que el valor neto de la devolución corresponderá al monto pagado, menos los descuentos por concepto de comisión bancaria (3%) y GMF (4 × 1.000) cuando estos sean aplicables, de conformidad con las políticas de devolución de la IPS CLINICAL HOUSE S.A.S. y los costos generados por la operación financiera.

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